世界实时：两部门发文推动平台信息共享 商业健康险有望打通数据壁垒

实现信息共享，对大病保险、长期护理保险以及商业健康险产品与服务的创新具有重要的支撑作用，是一个多方共赢的选择。医疗数据共享放开将有利于保险公司打通数据孤岛，实现与医疗产业数据与经验在行业间融会贯通。高质量的医疗数据共享放开有利于保险公司在特殊病种、特殊人群上加强有针对性的全病程健康管理，降低非标体未来疾病演化可能性。

长期以来横亘在商业健康险发展道路上的数据壁垒有望被打破。《金融时报》记者从业内获悉，《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）近期正在征求意见和建议。

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“实现信息共享，对大病保险、长期护理保险以及商业健康险产品与服务的创新具有重要的支撑作用，将会是一个多方共赢的选择。”对外经贸大学保险学院教授王国军在接受《金融时报》记者采访时表示。

数据孤岛状态亟待打破

海量、深层的医疗健康数据是商业健康险创新的基础。但是，长期以来，由于公立医院与保险公司的合作意愿并不强烈，导致保险公司难以获取诊疗信息等重要相关数据。

在此背景下，保险公司拟订商业健康险产品费率往往依赖于业内发布的重疾表，或是基于过往的理赔数据、经验，数据信息的滞后性使保险公司难以进行精准的风险控制，严重制约了商业健康险产品的创新脚步。

“由于保险公司长期缺乏基本医保相关数据信息，尽管多年来通过基本医保和再保等途径不断积累数据，但积累的大维度、全口径、长周期的医疗费用数据还是相对较少，导致保险公司医疗费用管控风险能力不足。在这种背景下，保险公司由于担心医疗保险出现过度赔付的问题，往往选择发展给付型的疾病保险。”北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军说。

“我国商业健康险产品经历20年的发展，现在正处于更新换代的阶段。原先产品使用的重疾表等，是行业对经验数据的总结；现在行业更多做补充性质、保障性质的产品，对风险的管控要求行业对基本医保的报销比例、待遇水平等要有清晰的认知，才能发现哪些群体是潜在的保险客户、社保在哪些项目还存在保障不足。如果数据不打通，商业健康险产品的创新无疑面临着很大困难。”南开大学金融学院保险学系教授朱铭来对《金融时报》记者表示。

在今年5月举行的国新办新闻发布会上，国家医疗保障局副局长黄华波介绍，在确保医保数据信息安全的前提下，国家医疗保障局已在全国12个城市开展医保个人信息授权查询和使用试点。在试点城市，参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息，并且经过个人授权以后，向商业保险公司开放相关个人信息，从而为参保人员在办理商保投保、理赔申请等手续时提供更多便利。下一步，将会同相关部门积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的适宜路径和有效模式，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。

朱铭来强调，推动信息共享的关键问题在于如何保障数据安全和个人隐私。“数据如果被挪作商业用途，会对群众造成骚扰，个人看病记录外流，会造成对个人隐私的侵犯。”

除关注信息共享的数据安全性外，宋占军认为，现阶段推动商保和医保信息共享还面临数据范围不统一、数据对接的机构或程序不完善等问题。

多个险种发展有望受益

国家金融监督管理总局和国家医疗保障局在《征求意见稿》中提出，在“十四五”期间，分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，在服务能力、风险管控和信息化建设等方面实现合作共赢。

具体来看，《征求意见稿》显示，双方合作领域涉及6个方面。例如，通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办（经办）服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。

“数据打通后，大病保险、长期护理保险等由保险公司经办管理的业务将呈现更好的发展态势。”朱铭来表示，这将有利于保险公司对基本医保数据进行全面系统的评估，也有助于提升保险公司的风险管控能力。

“大病保险本来就是社保与商保之间的合作与协调，数据共享有助于双方实现更加顺畅的运作；在长期护理保险方面，数据共享则有助于保险公司进一步发掘该险种的发展空间。”王国军说。

在受访专家看来，信息共享还将进一步推动新产品的开发，丰富商业健康险产品与服务的供给。例如，在长期医疗保险方面，实现信息共享有助于保险公司发挥其专业技术优势，对客户群体实现有效划分和风险评估，实现产品定价与实际风险趋同，降低逆选择和道德风险，提升保险公司开发推广长期医疗保险的积极性。

《征求意见稿》还提出，通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接；通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求等。

东吴证券研究报告认为，非标商业健康险对全面性、综合性、长期性医疗数据支持有更高的需求，医疗数据共享将实现医疗数据整合，加强数据在跨行业之间的应用。在产品设计上，医疗数据共享放开将有利于保险公司打通数据孤岛，实现与医疗产业数据与经验在行业间融会贯通，从而助力保险公司更好地设计非标健康险产品。在非标体风险管理上，高质量的医疗数据共享放开有利于结合保险公司风险管理专业优势加强未来风险管控，在特殊病种、特殊人群上加强有针对性的全病程健康管理，降低非标体未来疾病演化可能性。

《征求意见稿》显示，国家金融监督管理总局与国家医疗保障局将在遵守相关法律法规，确保信息共享安全的前提下，根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

“信息共享此前迟迟难以推进是因为信息安全令各方尤其是医保部门存有疑虑。此外，两个平台信息共享后的监督与协调也是一个问题。因此，在推动两个平台实现信息共享的过程中，应该着力做好信息安全与隐私保护，建立完善针对信息泄露和滥用事件的应急管理机制和奖惩制度。”王国军说。

朱铭来建议，除了在个人隐私方面设置有效的“防火墙”制度，在下一步两个平台数据共享与整合的过程中，还应探索推动共同开发病种、药品等方面的相关数据标准，进一步提升数据的使用效益。

（文章来源：金融时报）

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